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西安市職工生育保險服務(wù)指南

發(fā)布日期:2019-03-06 信息來源:易通人力 作者:社保部 瀏覽次數(shù):

西安市職工生育保險服務(wù)指南

    生育保險是國家通過立法,在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時,由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)的一種社會保險制度,國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會保險制度。

    生育保險的目的是為了維護(hù)職工的合法權(quán)益,保障職工生育期間及實施計劃生育手術(shù)時獲得必要的醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

    可享受此待遇的參保人必須具備下列條件:

(1)職工所在單位參加生育保險并按時繳費(fèi);

(2)符合國家、省、市計劃生育和生育保險的政策規(guī)定;

(3)在職工生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

為方便參保職工及時享受生育保險,簡化報銷流程,并實現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性結(jié)算,西安市社會保險管理中心于2014年開展了職工生育保險在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算工作。2014113日起,西安市參保職工報銷生育保險醫(yī)療費(fèi)用,既可在西安市生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由參保單位辦理,也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算。

一、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算,所刷醫(yī)保卡僅用于鑒定身份,不影響該醫(yī)??▋?nèi)賬戶金額。

生育保險實行限額結(jié)算,參保城鎮(zhèn)職工就醫(yī)期間,門診和住院費(fèi)用總額,低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)審核符合規(guī)定的,按實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算;高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)審核后最高按限額結(jié)算。其它用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施等標(biāo)準(zhǔn)參照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下表:

 

限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(元)

生育

剖宮產(chǎn)(包含產(chǎn)前檢查費(fèi)用)

6000

陰式產(chǎn)(包含產(chǎn)前檢查費(fèi)用)

4000

一項孕產(chǎn)期并發(fā)癥

2000

兩項及兩項以上孕產(chǎn)期并發(fā)癥

3000

3--7個月終止妊娠

1000

3個月以下終止妊娠

350

宮外孕保守治療

4000

宮外孕手術(shù)治療

6000

計生

放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器 皮下埋置或取出術(shù)

300

絕育手術(shù)

1000

輸卵管 、輸精管復(fù)通手術(shù)

1500

1、陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)中納入報銷范圍的26項并發(fā)癥包括:妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合癥、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期精神異常。

2、同時實施兩項以上計劃生育手術(shù)的,按補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高的一項標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)貼。

3、參保男職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷的項目:絕育手術(shù)、輸精管復(fù)通手術(shù)。

4、生育保險統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用:

   違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規(guī)定而發(fā)生的各項生育費(fèi)用;

   因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責(zé)任事故等造成終止妊娠的一切費(fèi)用;

   職工生育或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用;

   未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)生育或者實施節(jié)育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi);

   購買避孕藥、避孕工具等費(fèi)用;

   使用人類輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費(fèi)用外的費(fèi)用;

   嬰兒的醫(yī)療、護(hù)理、保健等費(fèi)用;

   超出生育保險統(tǒng)籌及基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上實時結(jié)算指南

參保女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上實時結(jié)算時,根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人的不同情況,可門診實時結(jié)算和住院實時結(jié)算。

在門診或住院首次登記時,需攜帶以下材料:本人身份證及醫(yī)???span lang="EN-US" style="color:red">

三、生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算指南

符合規(guī)定的職工,且未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算或只結(jié)算了部分門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用,可自分娩休滿產(chǎn)假、人工終止妊娠手術(shù)或施行計劃生育手術(shù)后90日內(nèi),由參保單位攜帶有關(guān)申請材料,到參保登記所在的生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。對符合規(guī)定的,按照核定標(biāo)準(zhǔn)一次性計發(fā)。

(一)申請生育醫(yī)療費(fèi)及生育津貼需攜帶資料:

1、西安市職工生育保險待遇支付申請表;

2、發(fā)票(住院、門診產(chǎn)檢)原件;

3、醫(yī)療(住院或門診)費(fèi)用清單;(醫(yī)院蓋章)

4、住院病案首頁(門診病歷及診斷證明書)(醫(yī)院蓋章)、分娩記錄(生育)、診斷證明需注明妊娠周數(shù)或提供出院小結(jié)(流產(chǎn));

5、身份證(配偶報銷提供雙方身份證)復(fù)印件;

6、配偶報銷時需提供結(jié)婚證復(fù)印件(女職工本人報銷不需要)和女方無工作未參保的個人申請;

7、因公出差、派駐異地工作的由單位出具駐外證明。

(二)申請生育產(chǎn)前、后醫(yī)療費(fèi)(住院部分已掛賬結(jié)算)需攜帶資料:

參保女職工已在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成網(wǎng)上實時結(jié)算,但住院結(jié)算的報銷費(fèi)用未超限額,且還有部分未報銷的門診發(fā)票或發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥時,可通過該項業(yè)務(wù)在生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)報。

1、西安市職工生育保險待遇支付申請表;

2、產(chǎn)檢發(fā)票原件,產(chǎn)后新出現(xiàn)并發(fā)癥門診、住院發(fā)票原件;

3、醫(yī)療(住院或門診)費(fèi)用清單;(醫(yī)院蓋章)

4、病案首頁及相關(guān)的分娩病案首頁(門診病歷及診斷證明書)(醫(yī)院蓋章)復(fù)印件;

5、身份證復(fù)印件;

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院費(fèi)用掛賬結(jié)算單復(fù)印件;

(三)僅申領(lǐng)生育津貼需攜帶資料:

1、西安市職工生育保險待遇支付申請表;

2、身份證復(fù)印件;

3、住院病案首頁(門診病歷及診斷證明書)(醫(yī)院蓋章)、分娩記錄(生育)、診斷證明需注明妊娠周數(shù)或提供出院小結(jié)(流產(chǎn))

四、實時結(jié)算醫(yī)院名單

截止2018年,西安市1213家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以實現(xiàn)網(wǎng)上實時結(jié)算。該名單隨時更新,最新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單信息公布于市人社局門戶網(wǎng)站和西安市社保中心生育保險窗口。如遇特殊情況,可撥打西安市醫(yī)保服務(wù)熱線:12333咨詢。

西安市社會保險管理中心工傷保險管理部生育保險科地址:雁塔區(qū)建工路28A西安市人力資源和社會保障大廈3樓大廳1、2號窗口。